道場利用申込書 ※ご利用規約を読む
私儀、別紙利用規約に同意し申し込みます。
万一、本申込みに虚偽が判明した場合、又は当利用規約を履行できなかった場合 など、貴道場管理者から判断された場合は利用が中止されても依存ありません。
| フリガナ 氏名・団体名 |
| 団体の場合 代表者名・担当者名 |
| 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日生 年齢 才 |
| 住所 〒 |
| 電話番号 携帯番号 |
| 使用日時 年 月 日（ ） 時 分から 時 分まで |
| 使用目的 |
| 使用人数 約 名 |
| 電気機器等の使用 有り 無し |
ＦＡＸ：（059）333-8850
※ 曜日時間利用の継続をご希望の方はご相談下さい。
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